Zur Person
 
Zu meiner Berufsausbildung
Ich war erst 5 Jahre Krankenpfleger in Freital, habe dann später Medizin an der Humboldt-Uni in Ostberlin und an der – damals noch – Medizinischen Akademie Dresden studiert und anschließend meine Facharztausbildung für Innere Medizin am Diakonissenkrankenhaus Dresden und an der Uni-Klinik Dresden absolviert.
Nach den 8 Jahren meiner internistischen Ausbildung und Tätigkeit begann ich die zweite Facharztausbildung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie und arbeitete unter CA Dr. Sprenger an der Klinik Schwedenstein in Pulsnitz. Bevor ich mich in eigener Praxis 2005 in Radebeul niederließ, war ich dort Oberarzt.
Den tiefenpsychologischen Teil der 2005 beendeten zweiten FA - Ausbildung habe ich mir am Dresdner Institut für Psychodynamische Psychotherapie sowie in München, Ulm, Lindau, Hamburg und Göttingen angeeignet.

Das klingt alles geradlinig und folgerichtig, war es aber nicht.


Artikel von Wido Flachowsky aus
"Jahresbericht 2003 - Eine Klinik
der Wittgensteiner Kliniken AG"
zum Thema:
Interaktive Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen

Aus der Erfahrung heraus, dass die Behandlung von strukturell beziehungsgestörten Patientinnen und Patienten sich im allgemeinen psychosomatischen Gruppensetting häufig schwierig gestaltete und ein aus unserer Sicht suboptimales Ergebnis erbrachte, wurde im letzten Jahr eine Station für diese interaktionsgestörten Patientinnen und Patienten eingerichtet. Das tiefenpsychologisch orientierte Konzept der Station basiert auf der Objektbeziehungs- Theorie von Sigmund Freud und Margaret Mahler, die von Defiziten in den Objekt- und Selbstrepräsentanzen bei strukturell gestörten Patientinnen und Patienten ausgeht.Es orientiert sich an der interpersonellen Psychotherapie Harry Stack Sullivans sowie der Persönlichkeitstheorie Henry A. Murrays und arbeitet mit der Strukturalen Analyse des sozialen Verhaltens (nachfolgend SASB genannt).

Es orientiert sich an der interpersonellen Psychotherapie Harry Stack Sullivans sowie der Persönlichkeitstheorie Henry A. Murrays und arbeitet mit der Strukturalen Analyse des sozialen Verhaltens (nachfolgend SASB genannt). Das SASB-Modell wurde von Lorna Smith Benjaminaus dem Circumplex-Modell von Learys und seiner Mitarbeiter entwickelt. Es beschreibt interpersonelles und intrapsychisches Beziehungsverhalten auf zwei Achsen: Die horizontale Verhaltensachse unterscheidet zwischen feindseligem Hass und liebevoller Freundlichkeit, die vertikale Achse zwischen kontrollierend/ abhängigem und – am anderen Ende der vertikalen Achse – Autonomie gewährendem Verhalten.

Jedes Verhalten zwischen zwei Menschen kann an Hand dieser beiden Achsen zugeordnet werden, wobei L. S. Benjamin zwischen dem aktiven Verhalten gegenüber anderen und dem Reagieren auf das Verhalten anderer unterscheidet. Neben diesem interpersonellen kann das intrapsychische Verhalten im Zwei-Achsen- Modell unterschieden werden. Benjamin greift den Gedanken Sullivans auf, dass wir unser Selbst so behandeln, wie wir von bedeutsamen anderen behandelt wurden. Dieses aus den Erfahrungen in der Elternfamilie entwickelte Selbstkonzept wird im Folgenden Introjekt genannt. Aktives interpersonelles Verhalten, Reagieren und Introjekt entwickeln sich komplementär, wie am folgenden Beispiel einer dependenten Persönlichkeitsstörung verdeutlicht werden soll:

Auf ein fürsorglich-freundliches (erste Achse) und kontrollierendes (zweite Achse) Verhalten der Eltern reagiert das Kind mit einem sich-verlassenden (erste Achse) und sich-unterwerfenden (zweite Achse) Verhalten, wenn die Fürsorge der Eltern nicht rechtzeitig beendet und durch Förderung von Autonomie-Schritten ergänzt wird. Das Fehlen dieser Autonomie führt zu Inkompetenz, die den Spott Gleichaltriger auslöst. Als Introjekt wird dann bei einer abhängigen Persönlichkeitsstörung ein sich selbst anklagendes und unterdrückendes Selbstbild resultieren.

In den 90er Jahren wurde von Benjamin das SASB-Modell auf die interaktiven Beziehungsstörungen (= Persönlichkeitsstörungen) angewandt. Sie arbeitete für jede einzelne Persönlichkeitsstörung eine interpersonelle Interpretation aus und erweiterte die DSM–IV-Kriterien systematisch um interaktionelle Aspekte. Aus der Komplementarität von aktivem Verhalten des einen Partners (z. B. Elternteil) und dem Reagieren des anderen (z. B. des Patienten) lassen sich demnach Rückschlüsse auf die Genese einer Persönlichkeitsstörung ziehen. Diese deduktiv erfolgenden Rückschlüsse sind natürlich nicht monokausal zu werten, schaffen aber nach unserer Erfahrung eine gute Grundlage für das dynamische Erstinterview in der ersten Behandlungsphase. Im angeführten Beispiel kann nach Benjamin als interpersonelle Zusammenfassung der dependenten Persönlichkeitsstörung formuliert werden:

Interaktive Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen »Die Grundhaltung ist eine deutliche Unterwürfigkeit unter einen dominanten anderen, von dem niemals endende Fürsorge und Führung erwartet wird. Der Wunsch ist, die Verbindung zu diesem Menschen aufrechtzuerhalten, selbst wenn das bedeutet, Misshandlungen zu tolerieren. Der oder die dependente Person hält sich für instrumentell inkompetent, und das bedeutet, dass er oder sie ohne den dominanten anderen nicht überleben kann.«

Welche klinische Relevanz diese SASBZusammenfassung für die Wünsche und (häufig unbewussten) Ängste der dependenten Patientinnen und Patienten hat und welche Konflikte in der Therapie zu erwarten sind, soll weiter unten näher beschrieben werden.

Das beschriebene theoretische Konzept bildet die Grundlage für den praktischen therapeutischen Rahmen des Therapiesettings für interaktiv beziehungsgestörte Patientinnen und Patienten in der Klinik Schwedenstein. Bereits bei der Anmeldung von Patientinnen und Patienten wird nicht der diffamierende bzw. die gesamte Persönlichkeit pathologisierende Begriff der Persönlichkeitsstörung verwendet, sondern von »zwischen Partnern sich wiederholenden Beziehungsstörungen « gesprochen. Damit wird auch der Tatsache Rechnung getragen, dass nur schwer zwischen Persönlichkeitsstil und Persönlichkeitsstörung differenziert werden kann, da die Ausprägung der jeweiligen Merkmale auf einem Schweregrad- Kontinuum angesiedelt ist.

Die häufig nicht selbst unter ihrer Störung leidenden und diese nicht reflektierenden (= ich-syntonen) Patientinnen und Patienten werden in einem Vorgespräch auf die Therapie vorbereitet. Voraussetzung der Therapie ist zumindest die Einsicht, so wie bisher nicht weiterleben zu können. Behandelt werden interaktiv beziehungsgestörte Patientinnen und Patienten mit emotional-instabilen, narzisstischen, histrionischen, dependenten, zwanghaften, passiv-aggressiven, vermeidend-selbstunsicheren sowie paranoiden, schizoiden und schizotypischen Persönlichkeitsmerkmalen. Borderline-Patientinnen und -Patienten mit selbstverletzendem Verhalten werden nach dem DBT-Konzept von Linehan auf einer gesonderten Station behandelt. Bei dissozialen Persönlichkeitsstörungen kann ein stationärer Behandlungsversuch unternommen werden, falls ausreichende Steuerungsfähigkeit in Bezug auf fremd- und selbstschädigendes Verhalten besteht. Frühzeitiges Focusieren auf eine mit der Persönlichkeitsstörung oft assoziierte Substanzabhängigkeit und stoffungebundene Sucht als Formen des selbstschädigenden Verhaltens gehört mit zum Konzept. Auch die Behandlung anderer komorbider Störungen wie somatoforme Störungen, Depressionen, Ängste usw. wird integriert.

Die durchschnittliche Dauer der stationären Rehabilitation bei diesen tiefgreifenden Störungsbildern beträgt ca. 8 bis 12 Wochen.

Das wöchentliche therapeutische Angebot enthält als Elemente
  • interaktive Gesprächsgruppen,
  • Einzelgespräche mit der Bezugstherapeutin,
  • Körpertherapieangebote in der Gruppe,
  • Kreativtherapie in der Gruppe,
  • Ansprechzeiten der Schwester und des Pflegers,
  • Oberarztvisiten,
  • milieutherapeutische Gruppenangebote,
  • Qi Gong,
  • Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson,
  • medizinische Behandlungen sowie
  • ein Rahmenprogramm mit Sport-, Kultur- und weiteren Freizeitangeboten.

Die Gestaltung des Therapieablaufs wird im Folgenden am weiter oben bereits angeführten Beispiel einer dependenten Persönlichkeitsstörung erläutert:

Bei Aufnahme findet ein dynamisches Erstinterview mit Aufmerksamkeit auf die szenische Situation statt. Die Wahrnehmung der interaktiven Beziehungsmuster findet innerhalb des Behandlungsrahmens im »Hier und Jetzt« statt. Das dependente Muster wird an der Unfähigkeit sich zu entscheiden, der (aus dem Gefühl der instrumentellen Unzulänglichkeit entspringenden) Unterwürfigkeit und dem überstarken Bedürfnis, versorgt zu werden, erkennbar. Verlust- Situationen können Auslöser für eine Depression sein. Das anhaltende Gefallen von Patientinnen und Patienten an Unabhängigkeit und Alleinsein schließt sicher eine dependente Persönlichkeitsstörung aus. In der Übertragungsbeziehung wird die Therapeutin bzw. der Therapeut in eine überhöhte Position gebracht. Die therapeutische Gegenübertragung ist von Kontrollieren und Beaufsichtigen gekennzeichnet.

Die strukturale Analyse des sozialen Verhaltens mit dem aktiven Verhalten gegenüber anderen, dem Reagieren auf andere und dem Introjekt wird in der zweiten Woche erhoben und mit den Patientinnen und Patienten wie oben beschrieben in mehreren Schritten ausgewertet. Bereits im dynamischen Interview wird nach dem Sinn des unterwürfigen Verhaltens gefragt, welches Vernachlässigung und Ignorieren durch andere vermeiden helfen soll. Biographisch wird das kontrollierende Verhalten in der Ursprungsfamilie erhoben. In dieser ersten diagnostischen Therapiephase wird hauptsächlich an der Herstellung eines bei dependenten Patientinnen und Patienten schwierigen therapeutischen Bündnisses gearbeitet. Diese Patientinnen und Patienten setzen durch ihre unterwürfige Freundlichkeit und bereitwillige Mitarbeit die Therapeutinnen und Therapeuten schachmatt. Einzig das Leiden an der depressiven Symptomatik kann für eine Änderungsmotivation der Patientinnen und Patienten herangezogen werden.

In der zweiten Phase soll das Erkennen der abhängigen Beziehungsmuster gefördert werden.

Der Sinn des angepassten Verhaltens in der Kindheit der Patientinnen und Patienten und in deren Ursprungsfamilie wird verdeutlicht: Mit dem unterwürfigen Verhalten reagierten sie auf die nachhaltige Kontrolle der Eltern, welche autonome Schritte behinderten. Auf Kosten der eigenen Kompetenz erhielten sie Liebe und vermieden Zurückweisung seitens der Eltern. Altruistische Erziehungsideale konnten das Über-Ich der Patientinnen und Patienten überhand nehmen lassen. Eigene Wünsche wurden dann z. B. in der Partnerschaft vernachlässigt, was von den Partnern der Patientinnen und Patienten ausgenutzt wurde bzw. bis zum Missbrauch dieser führte. Das Ansprechen der abhängigen Muster zum richtigen Zeitpunkt ist eine Kunst. Wenn diese Objektbeziehungsmuster zu früh mit den Patientinnen und Patienten reflektiert werden, folgt eine Verstärkung der Selbstabwertung. Das aktuelle Verhalten wird im Stationsalltag, in den verbalen und vor allem nonverbalen Gruppen (Körper- und Kreativtherapie) vom therapeutischen Team gespiegelt. Bei Rückmeldungen durch Mitpatientinnen und -patienten müssen die Betroffenen mehr als in anderen Therapiegruppen von den Therapeutinnen und Therapeuten geschützt werden. Außenseiterpositionen verstärken destruktive Muster. Das distanzierte Beobachten anderer hilft manchmal, sich selbst klarer wahrzunehmen. Einer dependenten Patientin half das Beispiel der Hauptdarstellerin des im Jahr 2003 gezeigten Films »Dogville«, um anhand des zugespitzt dargestellten fremden Lebens im Film das eigene destruktive Muster wiederzuerkennen.

In der dritten Phase müssen destruktive Beziehungsmuster blockiert werden: Coabhängiges Verhalten gegenüber dem süchtigen Partner gehört ebenso dazu wie eine sekundäre Substanz-Abhängigkeit oder eine Essstörung. Unterwürfige sexuelle Phantasien können auch abhängiges Beziehungsverhalten stabilisieren und müssen deshalb angesprochen werden. Das Beenden der maladaptiven Muster erfolgt mittels Verträgen, Verhaltensanalysen und positiven Sanktionen, wenn dieser Schritt der Patientin /des Patienten eigenmotiviert geschieht. Derartige Vereinbarungen werden unter Einbeziehung von standardisierten psychoedukativen Elementen aus entsprechend gestalteten indikationsspezifischen Therapieangeboten vorbereitet und nachfolgend in Einzelgesprächen verbindlich festgelegt.

Die vierte Therapiephase stärkt den Willen zur Aufgabe der dysfunktionalen Muster und ist als integraler Bestandteil der vorigen Phasen zu sehen. Das sich selbst anklagende und unterdrückende Introjekt der dependenten Patientinnen und Patienten (»Ich kann es ja doch nicht!«) behindert eine Änderungsmotivation in Richtung Kompetenz und Autonomie. Das Wirken negativer Selbstbilder muss angesprochen werden, damit nicht nach gelungenen und belohnten Autonomie- Schritten eine Selbstbestrafung folgt. In Träumen können unbewusste Wünsche und Hindernisse für eine Veränderungsmotivation zum Ausdruck kommen. Positive Verstärker wie der Besuch von Selbsthilfegruppen müssen angeregt werden. Gelungene Therapieschritte werden in Erinnerung gerufen. Vor allem das interaktive Gruppensetting unterstützt diese Phase.

Als letzte Phase fördert die Therapie das Erlernen sinnvoller adaptiver Interaktionsmuster.

Am Beispiel des im Gewaltexzess endenden Films »Dogville« wurde das extreme Ausüben der Kontrolle als komplementär zum unterwürfigen Verhalten beschrieben. Der Hauptdarstellerin wird nur die äußerst destruktive Alternative der maßlosen Gewalt gelassen. Auch dependente Patientinnen und Patienten verstehen oft nur das Modell Herrschaft oder Unterordnung. Auf der vertikalen Achse des einfachen SASB-Modells stehen aber am anderen Pol Selbstbehauptung und Sich- Durchsetzen im Sinne einer Autonomie. Dieses Verhalten kennen die dependenten Patientinnen und Patienten nicht. Sie müssen in vielen kleinen Schritten lernen, »das möchte ich jetzt nicht« zu sagen und eigene Wünsche zu formulieren. Rollenspiele und andere Übungen in der Gruppe können dabei helfen. Adaptive Muster lassen sich leichter in einem stationären psychodynamisch arbeitenden Gruppensetting einüben. In der Abschlussphase muss bei den strukturell gestörten Patientinnen und Patienten oft das Lebensumfeld nach der stationären Therapie neu gestaltet werden. Eine sich ambulant anschließende Nachbehandlung kann das stationär entwickelte Modell des Verstehens eigener unbewusster Gefühle vertiefen und das in den genannten Therapiephasen Erreichte festigen.
W. Flachowsky
 
 
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